醫(yī)療健康事業(yè)與國(guó)計(jì)民生緊密關(guān)聯(lián)，是相關(guān)部門(mén)高度重視的大問(wèn)題。近日，為加快建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，中央高層要求打好醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)。但是很多人疑問(wèn)的是，新一輪醫(yī)改從2009年算起迄今近八年，為什么還在攻堅(jiān)?

　　中國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，按照新醫(yī)改方案包括四部分：公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系。其中公共衛(wèi)生服務(wù)體系初見(jiàn)成效;要攻堅(jiān)克難的主要是后三部分，即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革。

　　由于人口的快速老齡化，中國(guó)的疾病結(jié)構(gòu)急速向發(fā)達(dá)國(guó)家靠近——慢性病占77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因。與此同時(shí)，由于地區(qū)、社群的巨大差異，發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的傷害、傳染病、新生兒、營(yíng)養(yǎng)和孕產(chǎn)婦疾病等疾病的負(fù)擔(dān)總量依然可觀;而中產(chǎn)階級(jí)的崛起，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的便利性、醫(yī)療消費(fèi)體驗(yàn)等又有更高要求。如此多元、多樣、動(dòng)態(tài)上升的社會(huì)醫(yī)療需求，是中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療供給體系的最大挑戰(zhàn)。

　　目前中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)“保障軌”和“競(jìng)爭(zhēng)軌”并存的雙軌制，即指以保基本、廣覆蓋為基本原則的公立醫(yī)療服務(wù)體系，和以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人自費(fèi)為主要籌資來(lái)源，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)性定價(jià)的市場(chǎng)化醫(yī)療服務(wù)體系。

　　無(wú)論從床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員，還是診療人次和入院人數(shù)分布來(lái)看，以公立醫(yī)院為主的“保障軌”仍是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的供給主體。近年來(lái)，“競(jìng)爭(zhēng)軌”中的民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)量等資源上的占比快速攀升，但總體規(guī)模小，結(jié)構(gòu)散，管理亂，不成體系。這幅現(xiàn)狀就像一個(gè)蹣跚前行的巨人，“保障軌”粗大卻羸弱，“競(jìng)爭(zhēng)軌”底子不錯(cuò)但過(guò)于纖細(xì)，這“兩條腿”支撐著十幾億人的健康醫(yī)療服務(wù)需要。在“競(jìng)爭(zhēng)軌”尚未發(fā)育強(qiáng)大之前，誰(shuí)也不敢對(duì)“保障軌”進(jìn)行傷筋動(dòng)骨的手術(shù)。這就是公立醫(yī)院改革反復(fù)糾結(jié)的原因。

　　上述“雙軌”拉鋸的過(guò)程，可能經(jīng)歷四個(gè)階段。

　　第一個(gè)階段是需求裂變。“保障軌”富集醫(yī)療關(guān)鍵資源，但只能滿(mǎn)足基本醫(yī)療服務(wù)需求。隨著醫(yī)療消費(fèi)升級(jí)和中產(chǎn)階級(jí)崛起，“保障軌”無(wú)法滿(mǎn)足這一部分新增醫(yī)療服務(wù)需求。“競(jìng)爭(zhēng)軌”以服務(wù)導(dǎo)向?yàn)槠瘘c(diǎn)，已在醫(yī)美、口腔等少量邊緣領(lǐng)域孕育新醫(yī)療模式和機(jī)制，形成細(xì)分的產(chǎn)業(yè)鏈。

　　由此，“競(jìng)爭(zhēng)軌”可能與“保障軌”形成拉鋸，從后者“虹吸”醫(yī)生等資源，這些核心要素資源的遷移，將促進(jìn)“競(jìng)爭(zhēng)軌”的成長(zhǎng)與壯大，并進(jìn)一步吸引更多的社會(huì)投資。

　　雙軌拉鋸的過(guò)程，分流了“保障軌”的運(yùn)行壓力，在技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)溢出的同時(shí)，也刺激其提升效率。為確保“保障軌”，監(jiān)管層對(duì)要素市場(chǎng)流動(dòng)仍有控制權(quán)，比如醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使得醫(yī)管部門(mén)能夠控制醫(yī)生資源流動(dòng)的范圍、流量、流速。

　　雙軌拉鋸的結(jié)果，不會(huì)是一軌吃掉另一軌，而會(huì)最終形成雙軌共生、共同發(fā)展的格局。可以預(yù)見(jiàn)，多元醫(yī)療服務(wù)需求將進(jìn)一步快速發(fā)展，“競(jìng)爭(zhēng)軌”增速顯著提高，“保障軌”份額逐步下降，服務(wù)逐漸升級(jí)。雙軌螺旋共生，促使中國(guó)的醫(yī)療健康體制得以重構(gòu)，最終形成一個(gè)多層次、多樣化的混合醫(yī)療體制。

　　在我們看來(lái)，醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵是啟動(dòng)“一攬子改革清單”，讓醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域雙軌拉鋸的進(jìn)程得以展開(kāi)。

　　雙軌拉鋸進(jìn)程能走多快，關(guān)鍵在兩個(gè)方面：首先是政府部門(mén)應(yīng)堅(jiān)決并穩(wěn)妥地推動(dòng)改革，促進(jìn)核心醫(yī)療資源(主要是醫(yī)生)的流動(dòng)，確保“保障軌”平穩(wěn)運(yùn)行;其次是發(fā)育商業(yè)醫(yī)保體系，改善中國(guó)的醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)“競(jìng)爭(zhēng)軌”進(jìn)一步擴(kuò)張。

　　在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的誘導(dǎo)下，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“雙軌拉鋸”的改革，會(huì)逐步開(kāi)啟一個(gè)解構(gòu)并重構(gòu)的過(guò)程，帶動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給體系轉(zhuǎn)型升級(jí)。這是中國(guó)醫(yī)療體系演進(jìn)的未來(lái)圖景，也是中國(guó)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)未來(lái)十年的最大看點(diǎn)。

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